(10) Experiencia San Borja; examen campo visual Goldmann

Recibo a mi primer paciente en el hospital San Borja Arriarán, éste venía a realizarce un campo visual Goldmann, y lo primero que pienso es aferrarme al protocolo del exámen que aparece en el manual de campo visual, en el que el primer punto nos habla de recibir al paciente de forma respetuosa y cordial, es impresionante como ese simple gesto pudo ayudarme mucho a "ganarme" al paciente, ya que me colaboró super bien. Posteriormente analicé su ficha y me percaté que poseía vision en un solo ojo por lo que procedí a cumplir el segundo punto que nos dice Hacer anamnesis y análisis de sus antecedentes,así pude saber que tratamiento utilizaba, y el motivo de por que perdió el ojo. la calibración del campímetro la había realizado antes de que llegara el paciente dandome una luminosidad de 1000 lux, aceptable para efectos del exámen, lo que si debo reconocer es que no realicé la calibración del contraste con el paciente instalado, eso pudo haber influido en algo el resultado de mi exámen. me sercioré de que mi paciente estuviera en una correcta posición y sobre todo que se sintiera cómodo, ya que tal como sale en el manual este simple hecho puede ayudar muchísimo en la confiabilidad de las respuestas del paciente.

Comencé a realizar el examen tal como nos dice el manual:

• Comenzar desde la periferia al centro desplazando el índice por medio del pantógrafo a una velocidad constante de más o menos 2° por seg. La velocidad de desplazamiento también depende del diagnóstico y del estado general del paciente.( la velocidad del índice fue algo que aún debo perfeccionar ya que si bien lo desplazo a una velocidad constante ésta en ocaciones es muy rápida o muy lenta), aunque considerando el buen estado del paciente, no me costó demasiado cumplir este punto.
• Las isópteras son determinadas después de desplazar el estimulo por los diferentes meridianos que aparecen en el mapa. Generalmente se evalúa un meridiano por medio, te recomiendo siempre examinar el meridiano de 0º a 180º. En los casos que te aparezca algún defecto debes estudiar todos los meridianos, que sean necesarios.
• Controlar que el paciente fije el objeto de fijación. ( en un comienzo costaba coordinar el desplazamiento del índice, mientras miraba por el ocular,aunque al final pude acostumbrarme).
• Colocar la corrección óptica para evaluar el campo central, si fuera necesario, la mancha ciega y las técnicas especiales para glaucoma como la de Armaly y la Perimetría Estática Circular (PEC), se estudian siempre con la corrección del paciente. ( para el exámen y en general para agilizar y optimizar el tiempo conviene tener listo el tema de la corrección, cosa que aún me cuesta un poco ya que algunos pacientes no tienen muy buena agudeza visual, no por una corrección incorrecta, si no porque tienen comprometida el área de visión central, ya sea por un defecto de carácter neurológico, o por un estadio avanzado del glaucoma.

Si bien este exámen tiene algunas desventajas como por ejemplo:

• La duración del examen es indeterminada pues depende mucho de la colaboración del paciente, de la pericia y experiencia del examinador.
• Si por alguna razón falla el luxómetro, no podremos determinar con exactitud la luminancia del índice.
• La regulación de la luminancia de la cúpula depende del examinador y del estado del sistema de iluminación, lo que hace variar los resultados en un mismo paciente de un individuo a otro.
• Baja sensibilidad, ya que en el glaucoma puede determinar daño cuando alrededor del 50% de las fibras se han alterado, esto es desalentador porque ya existe un daño considerable de las fibras nerviosas.

Puedo rescatar algunas ventajas que permiten que aún este examen sea requerido por el oftalmólogo, a pesar de la avalancha de nuevas tenologías en esta área, que realizan estudios mas acuciosos, en menor tiempo, con analisis estadisticos,etc... y estas son que es el exámen de preferencia para evaluar el campo visual cuando el paciente presenta patologias principalmente neurológicas, o que realiza un estudio cinético de la sensibilidad retiniana que podría ser complementario al estudio estático de perfil que realiza el campimetro humprey( aunque este equipo tambien tiene una opcion de evaluacion con estimulo cinético) ya que son distintas formas de evaluar el islote de vision, uno de forma longitudinal, y el otro de forma transversal, respectivamente.

(14) Bibliografía

(1) BERTA L. LAGUNA MENA. evolucion de la función macular con la edad [ en línea] http://e-oftalmologia.com/area_formacion/investigacion/macula1.html [ consulta 25 septiembre 2008].

(2) Anatomía de la vía óptica [enlínea] www.oftalmocom.com/Temas/Via/Anatomia%20via.htm [ consulta 25 septiembre 2008].

(3) Lámina de Glaucoma del Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

(4) Dr. Cristian Salgado Alarcón, Neurooftalmología [ en línea]

http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/quinto/Especialidades/Oftalmologia/Neurooft.html

(5) Tema 35, El campo visual en la patología de la vía óptica [ en línea] http://www.ioba.med.uva.es/pub/cb-of-35.pdf

(6) T.M Claudia Goya, clase expositiva “ Defectos del campo visual”.

(7) T.M Ángela López, clase expositiva “Sistematización de la
Vía Óptica”.

(8) Apuntes oftalmología, Hospital clínico Universidad de Chile.

(3) Características generales anatómicas e histologicas del área macular

La Mácula es una estructura oval de más o menos 5 mm. de diámetro que se ubica en la retina central, en el polo posterior del ojo y hacia temporal. La mácula posee 3 zonas: la fóvea, la fovéola y la fóvea avascular. En el centro de la mácula se encuentra una depresión de la retina, que corresponde a la fóvea, la cual posee la mayor agudeza visual de la retina, constituyendo la región central del campo visual. Es por tanto, fundamental en la visión central. Las capas internas de la retina en la fóvea de desplazan hacia los lados, con el fin de permitir el paso libre de la luz hacia los fotorreceptores. Los conos se encuentran altamente condesados, lo que permite una alta discriminación de los estímulos cromáticos de esta zona (alrededor de 100.000) los cuales presentan conexiones con las células ganglionares (los axones de estas últimas conformarán el nervio óptico) en una relación 1:1, lo que significa que cada fotorreceptor de la fóvea está representado de forma individual en la corteza occipital, dando una mayor capacidad discriminativa a esta región de la mácula.

La mácula también se conoce como mancha lútea o amarilla, debido a que esta zona presenta una coloración amarillenta. Esta coloración permite entender la función principal de la mácula que es proteger a la fóvea de los rayos UV, ya que estas radiaciones podrían lesionar la fóvea y producir una disminución importante de la visión. El epitelio pigmentario a nivel de la mácula posee unas células más altas que en la retina periférica y las inclusiones pigmentarias de estas células son más numerosas. Esto, junto con la avascularidad existente por dentro de la zona foveal avascular y con el pigmento xantófilo existente en las células ganglionares, producen un bloqueo de la fluorescencia coroidea y por tanto, un aspecto angiográfico más oscuro a nivel macular que en el resto de la retina.

La vascularización de la retina especialmente posterior y por lo tanto también de la mácula, esta a cargo de la úvea que es la capa del ojo más irrigada mientras que la parte más anterior de la retina es irrigada por la arteria central de la retina y sus ramas.[1]

(8) Calibración del campímetro de Goldmann

Realizar buenos y confiables examenes no solo pasa por la cooperación del paciente y de la habilidad del examinador, sino que también por la calidad del equipo, y para que esté en óptimas condiciones es necesario calibrarlo, acontinuación señalaré los principales pasos a realizar para calibrar un campimetro.

Regulación de la intensidad luminosa:
- La habitación debe estar completamente a oscuras.
- Se debe utilzar el estímulo V/4.
- Luego se fija el brazo del pantógrafo a los 70° en el meridiano 0, de esta manera la luz debe incidir directamente en el luxómetro.
- Se retira la banderilla y se presiona el botón del luxometro, este debe marcar 1000 asb que equivale a 1430 lux.
Esta calibración se realiza diariamente.


Regulación del contraste:
- Se posiciona correctamente al paciente.
- Se utiliza el estímulo V/1
- La luz se hace incidir sobre la banderilla y se compara el contraste con el de la cúpula.
- Se debe percibir un fondo homogéneo, de lo contrario se debe proceder a regular el diafragma de la luz de la cúpula hasta obtener el resultado esperado.
Lo ideal es que esta calibración se realice entre paciente y paciente, aunque en la práctica se realiza solo cuando el paciente trae vestimenta muuy clara o muy oscura, que podrían alterar el contraste.
Una vez realizada la calibración al mirar por el ocular lo que se ve es el ojo del paciente, pero invertido , se debe ademas centrar el ojo y con la escala de medición ubicada en el ocular se puede calcular el diametro pupilar y registrarlo.

Al comenzar el examen y mover el brazo del pantógrafo, desplazando el estimulo desde la periferia hacia el centro, observamos una coincidencia en la dirección del movimiento todo esto debido a un sistema de lentes ubicados en el pantógrafo.Debo considerar que al estudiar el campo visual el campo que estamos estudiando corresponde al estudio de la retina de la zona contraria.

Una vez realizada la calibración ¿que observas al mirar por el ocular? Y ¿Cómo mides el diámetro pupilar?

Se observa el ojo del paciente, pero invertido por el efecto de sistemas de lentes que posee el campímetro. Se debe centrar perfectamente el ojo y con la escala de medición ubicada en el ocular se puede calcular el diámetro pupilar y registrarlo en el examen.

Al comenzar el examen y mover el brazo del pantógrafo, desplazando el estímulo desde la periferia al centro, observamos que coincide la dirección en que percibe éste el paciente y el examinador, debido al mecanismo con el que funciona el brazo del pantógrafo, lo que permite que el campo visual derecho para el paciente sea también para el examinador.

Debemos considerar que al estudiar el campo visual estamos estudiando la retina de la zona contraria. Es decir, si estudiamos el campo visual nasal superior, se está examinando el área temporal inferior de la retina, ya que estas áreas poseen una dirección espacial especifica.

En resumen:

CV nasal superior --> retina temporal inferior

CV nasal inferior --> retina temporal superior

CV temporal superior --> retina nasal inferior

CV temporal inferior --> retina nasal superior

(9) Partes del campimetro computarizado

A) Pantalla de visualización de datos.

B) Control para el ajuste fino de la fijación del paciente.

C) Timbre.

d) Sistema de almacenamiento de d

atos.

e) Cúpula para ubicación del paciente.

f) Apoya frente

g) Mentonera.

h) Montura de lentes.

i) Impresora.

j) teclado

(7) Partes del campímetro de Goldmann

1. Enchufe para bombilla principal.

2. Enchufe para escotómetro.

3. Brazo por el cual se proyecta el estímulo.

4. Luxómetro.

5. Manipulador de la pantalla del fotómetro.

6. Bombilla para el luxómetro.

7. Interruptor para la bombilla del luxómetro.

8. Perilla para ajustar y fijar el mapa (gráfico).

9. Manillas.

10. Timbre o bocina, para que el paciente indique cuando percibe el estímulo.

11. Regulador de intensidad bombilla principal.

12. Regulador de luz del pantógrafo.

13. Nivel de agua.

14. Tornillo del pie.

15. Lámina que cubre las bombillas que iluminan el gráfico.

16. Perilla que permite regular y ajustar la mentonera de forma horizontal.

17. Perilla que permite regular y ajustar la mentonera de forma vertical.

18. Montura de lentes.

19. Manilla del pantógrafo.

20. Permite dar movimiento al pantógrafo.

21. Gráfica.

22. Tornillo para sujetar el telescopio.

23. Manilla para elpunto grande de fijación.

24. Tabla para combinación de filtros.

25. Telescopio.

26. Pieza que permite saber si esta o no proyectando el estímulo (comprobador apertura).

27. Manilla para regular el tamaño del estímulo.

28. Manilla para regular la intensidad del estímulo.

29. Manilla para filtros grises 940- ST.

30. Manilla para filtros grises 940 K7

31. Agujero para fijar.

32. Alfiler para fijar.

Vision del paciente

A. Sistema lumínico principal

B. Cúpula

C. Brazo de proyección de estímulos

D. Punto

negro de fijación

E. Sistema de Fijación del paciente: Mentonera y Apoya frente

F. Luxómetro

Iluminación

38. Bridas

39. Escala

40. Deslizador del diafragma

41. Tornillo para sujetar el tapón.

42. Manija para sujetar el sistema lumínico

43. Orificio para el cable de la bombilla principal, conexión para aporte de energía eléctrica.

Controles:

8. Perilla para ajustar y fijar el mapa gráfico

9. Manillas

33. Persiana: no se proyecta el estímulo al presionarla (útil en pruebas estáticas)

34. Fusible

35. Switch de encendido (on)

36. Tornillo de voltaje

37. Índice para el voltaje seleccionado

(5) Estructuras anatómicas que conforman y se relacionan con la vía óptica

§ Nervio óptico: Está formado por la reunión de los axones de las células ganglionares de la retina. En realidad resulta inapropiado llamarlo nervio ya que se trata mas bien de un fascículo de la sustancia blanca, no estando recubierto por células de Schwann sino por las meninges. Comienza en el agujero escleral posterior y acaba en el quiasma óptico con una longitud variable de 4 a 5 cm por término medio. Podemos distinguir las siguientes porciones:

- Porción intrabulbar o intraocular . Es la porción que sitúa internamente al globo ocular y que forma la papila óptica. Tiene una longitud de 1 mm aproximadamente.

- Porción intraorbitaria . Tiene unos 25 mm de longitud y tiene forma de S itálica para favorecer la motilidad ocular.

- Porción intraósea o intracanalicular . Tiene una longitud de 4 a 10 mm. Se extiende a lo largo del agujero ópticopara hacerse intracraneal.

- Porción intracraneal . Su longitud es de unos 10 mm, se sitúa en la fosa craneal media y termina en el quiasma óptico.

§ Quiasma óptico: En esta estructura se produce el entrecruzamiento o decusación de las fibras provenientes de las hemirretinas nasales de ambos ojos por lo que las fibras provenientes de la retina nasal del ojo izquierdo pasan a formar parte de la cintilla óptica derecha. De la misma manera y de forma inversa ocurre con las fibras provenientes de la hemirretina nasal derecha que se harán contralaterales circulando por la cintilla óptica izquierda. La decusación tiene como peculiaridad que las fibras provenientes del cuadrante nasal inferior se decusan en la porción anterior del quiasma formando la llamada rodilla de Von Willebrand en el nervio óptico contralateral, y las del cuadrante nasal superior en la porción posterior del quiasma insinuándose en la cintilla óptica homolateral. Las fibras provenientes de las hemirretinas temporales de ambos ojos no se entrecruzan y continúan homolaterales.

- Estructuras relacionadas: Es una estructura nerviosa, que deriva de la fusión de los dos nervios ópticos y que se continúa de manera posterior con las dos cintillas ópticas . Mide aproximadamente 8 mm desde su escotadura anterior a la posterior, 12-18 mm de anchura y 4 mm de altura. Por encima se relaciona con el suelo del III ventrículo , lateralmente con las arterias carótidas internas e, inferiormente, con la silla turca y la hipófisis .

Cintilla óptica: Cada cintilla óptica contiene las fibras nerviosas provenientes de la retina temporal ipsilateral y las de la retina nasal contralateral. En la cintilla óptica se produce un nuevo ordenamiento de las fibras nerviosas por lo que las que provienen de la mácula se hacen internas viajando por el centro de la cintilla, las temporales y nasales superiores se hacen superointernas ( haz superior ) y las nasales y temporales inferiores se hacen inferoexternas (haz inferior). La mayoría de las fibras de la cintilla óptica acaban en el cuerpo geniculado lateral ipsilateral; sin embargo, parte de las fibras se dirigen al núcleo paraventricular del hipotálamo para intervenir en el control de los ritmos circadianos. Otra parte con mayor número de fibras que la anterior se dirigen ventralmente al cuerpo geniculado medial y a través de lostubérculos cuadrigéminos anteriores acaban en el núcleo pretectal del mesencéfalo. La función de estas fibras constituyen la rama aferente del reflejo pupilomotor.

- Estructuras relacionadas: En su origen cada cintilla se encuentra separada de la otra por el tallo de la hipófisis en la parte inferior y por el III ventrículo en la parte superior. A medida que avanzan posteriormente se relacionan con el uncus del lóbulo

temporal , los pedúnculos cerebrales , lacápsula interna y la amígdala cerebral.

Núcleo geniculado lateral: Este núcleo forma parte del tálamo y es el núcleo visual primario más grande y probablemente el más importante en el hombre. Contiene seis capas neuronales y cada capa recibe información procedente de tan sólo un ojo. La capa 1 recibe proyecciones de la retina contralateral y la capa 2 recibe proyecciones retinianas ipsilaterales. Estas dos capas están formadas por neuronas de gran tamaño por lo que reciben el nombre de magnocelular . Las capas 3 a 6 se denominanparvocelulares por estar formadas por neuronas de pequeño tamaño. En las capas 1, 4 y 6 sinaptan fibras cruzadas mientras que en las capas 2, 3 y 5 lo hacen las fibras directas.

Radiaciones ópticas: Se distribuyen en estrecha relación con los ventrículos laterales, alcanzando en su recorrido los lóbulos temporal y parietal del cerebro.

• Rodilla de Fleshing o Asa de Meyer: conjunto de fibras que no alcanzan a rodear el ventrículo lateral, debiendo realizar una larga vuelta por delante de él.

• Corteza visual: La corteza visual esta formado por las áreas 17, 18 y 19 de Brodmann.

Área visual principal.

El área 17 de Broadmann o área visual principal se encuentra situada a nivel de la hendidura interhemisférica y superficie posterior de la corteza occipital . Se halla dividida en dos porciones por a cisura calcarina por lo que la región del córtex próxima a esta zona se le denomina corteza calcarina . Sus relaciones son con la hoz cerebral y el rodete del cuerpo calloso por delante. Este área se caracteriza por una marcada estratificación orientada paralelamente a la superficie cortical siendo más delgada que otras áreas corticales debido a que el espacio intercelular es más reducido aunque hay una mayor población celular. El nombre de área o córtex estriado , en franjas blancas de Gennari o Vicq d'Azyr es debido a la presencia de una capa de fibras mielinizadas relativamente acelular y visible sin aumento, lo que constituye la principal característica de este área.

Áreas de asociación.

Las áreas 18 y 19 de Broadmann son áreas de asociación cerebral y conexiones interhemisféricas donde la información visual aferente es analizada, identificada e interpretada.

Área 18 de Brodmann.

El área 18 de Broadmann integra las dos mitades del campo visual por medio de una vía comisural interhemisférica principal que atraviesa el rodete del cuerpo calloso en su porción mas posterior. Probablemente participa también en la coordinación ocular sensoriomotora por medio de las vías fronto-occipitales y quizás es el lugar de origen de las vías oculomotoras corticomesencefálicas implicadas en los movimientos de seguimiento ocular lento.

Área 19 de Brodmann .

El area 19 de Brodmann o corteza visual periestriada es un área de asociación que comprende la extensión lateral dellóbulo occipital en su mayor parte y ocupa una porción posterior de los lóbulos parietal y temporal. [2]