(1) Introducción

Este blog tiene como propósito elaborar un portafolio que consiste entregar contenidos y experiencias (que me ha tocado vivir en mi práctica clínica), sobre un tema tan

apasionante como es la visión, en especial todo lo que concierne al campo visual y su vinculación con el glaucoma, esto dentro de una estructura medular que es la resolución del manual de campo visual.

No puedo empezar a desarrollar este portafolio sin antes hacer un pequeño resumen sobre la información anatómica del ojo. Órgano construido para cumplir dos funciones principales, una función óptica y una función receptiva.

· Función óptica: Está destinada a producir imágenes en foco en la retina, para esta función se podría comparar con el funcionamiento de una cámara fotográfica, en el que las estructuras encargadas del poder óptico como los lentes de la cámara son: La córnea, el cristalino, humor acuoso, humor vitro y la lágrima, la pupila se asemejaría al diafragma y el pigmento de la coroides y del epitelio pigmentario de la retina semejan la pared oscura de la cámara fotográfica.

· Función Receptiva: destinada a recibir y procesar los estímulos del mundo exterior y transmitirlos en forma codificada desde la retina al cerebro por la vía visual.

Ahora me adentraré a definir y describir las principales partes que conforman el globo ocular.

Globo ocular: Conformado por tres capas, la mas externa formada por la esclerótica y la córnea, la segunda capa la conforma la túnica vascular o úvea que comprende la coroides, cuerpo ciliar y el iris, la capa interna está formada por la retina, el epitelio no pigmentario del cuerpo ciliar y el epitelio no pigmentado del iris, describiré brevemente cada capa del globo ocular.

· Esclerótica y córnea:

- Esclera: Está compuesta fundamentalmente por tejido colágeno, lo que le da una gran resistencia, permitiéndole proteger los delicados tejidos intraoculares que participan el proceso de la recepción visual, la forma esférica se mantiene con la ayuda de la presión intraocular.

Otra función de la esclera es servir como punto de inserción de los músculos extraoculares. En su parte posterior pierde un poco su continuidad por la formación de la lámina cribosa para permitir la salida de las fibras del nervio óptico.

- Córnea: Tejido transparente y avascular que mide 11-12 mm horizontalmente y 10-11 mm verticalmente consta de 5 capas:

_Epitelio

_Capa de Bowman (capa superior de estroma)

_Estroma

_Membrana de Descement

_Endotelio (mantiene la turgencia de la córnea)

· Úvea: corresponde a la capa media del globo ocular, se distinguen tres partes en ella, el iris, el cuerpo ciliar y la coroides.

- Iris: Forma un verdadero diafragma que regula la cantidad de luz necesaria para estimular en forma adecuada la retina. Está formado por tejido conectivo vascularizado, un epitelio discontinuo en su superficie anterior, melanocitos y células pigmentarias. El color del iris está determinado por la cantidad de pigmento en el epitelio y estroma y no por las características del tejido conectivo, que es en todas las razas igual. En su espesor existen también fibras musculares lisas que se disponen de tal manera que forman dos sistemas: el esfínter del iris, formado por fibras musculares circulares que se contraen por estimulación parasimpática (miosis), y el músculo dilatador del iris, que comprende fibras radiales y que responde a la estimulación simpática (midriasis). El iris separa el segmento anterior (sector del globo ocular ubicado por delante del cristalino y su aparato suspensorio) en las cámaras anterior y posterior.

La cámara anterior es una cavidad limitada hacia adelante por la cara posterior de la córnea y hacia atrás por el iris y la pupila. En el ángulo formado por la raíz del iris y la córnea encontramos el sistema trabecular, por donde es drenado el humor acuoso producido por los procesos ciliares y que, por lo tanto, juega un rol fundamental en el glaucoma. El trabéculo es una compleja estructura reticular que consta de tres porciones (úvea, corneoescleral y yuxtacanalicular) y es el principal elemento regulador de la presión intraocular. Por fuera del ángulo de la cámara anterior, e inmediatamente adyacente a él, encontramos en canal Schlemm, a donde llega el 90% del humor acuoso drenado a través del trabéculo. Desde el canal Schlemm el humor acuoso se dirige hacia los canales colectores, y desde éstos hacia los vasos venosos de córnea y conjuntiva. El restante 10% de humor acuoso es drenado a través de una vía secundaria, la vía uveoescleral, que se dirige hacia el sistema venoso del espacio suprocoroídeo.

- Cuerpo ciliar: la raíz del iris se inserta en el. El surco entre el iris y el cuerpo ciliar determina su límite anterior. el limite posterior con la coroides se produce a nivel de la ora serrata. El cuerpo ciliar tiene tres funciones: la producción de humor acuoso se produce en el epitelio que reviste los procesos ciliares ubicados en el tercio anterior del cuerpo ciliar. Los dos tercios posteriores corresponden a la pars plana en cuyo epitelio se producen mucopolisacáriodos del humor vítreo. En pleno centro del músculo ciliar se encuentra el músculo ciliar inervado por el sistema parasimpático.

- Coroides: Corresponde al lecho vascular de la retina, sus limites son: el externo es la esclera y el límite interno es la retina, el limite anterior está a la altura de la ora serrata y en la parte posterior termina alrededor del nervio óptico. La vascularización de la úvea proviene de las arterias ciliares posteriores y anteriores que son ramas de la arteria oftálmica a su vez rama de la carótida interna. La función de la coroides es proveer nutrientes a la retina y absorber los rayos luminosos que no son absorbidos por la tierra. Esto ocurre en los pigmentos de melanina contenido en los abundantes melanocitos que existen en este tejido.

· La tercera y mas profunda capa corresponde a la retina, su límite anterior es la ora serrata, el límite posterior es la papila óptica. Límite externo es con la membrana de Bruch. La retina tiene como función principal transformar la luz en un impulso electroquímico y procesar en parte éste.

La retina se divide principalmente en dos partes, la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario de la retina.

- Retina neurosensorial: Constituida por tres tipos de tejidos, fotorreceptores, células gliales y vasos sanguíneos.

_ Fotorreceptores: Son células neuroepiteliales altamente especializadas que se ubican inmediatamente por dentro del EPR, en forma perpendicular a éste. Encontramos dos tipos de fotorreceptores, los bastones y los conos. Ambos se dividen en un segmento interno y uno externo. El segmento interno está subdividido a su vez en una porción interna y una externa. El segmento externo está constituido por un serie de membranas superpuestas en forma de pila de monedas donde tiene lugar el proceso fotoquímico. El extremo distal de este segmento es constantemente fagocitado por el EPR, a la vez que se generan nuevas membranas desde el centro del fotorreceptor. En el segmento interno encontramos los organelos (núcleo, mitocondrias, aparato de Golgi, etc.) y la prolongación axonal, que en el caso de los bastones tiene dos sitios para sinaptar con células horizontales y otros sitios para dendritas de células bipolares, y en el caso de los conos contiene además sitios para sinaptar con otros conos y bastones.

_ Células gliales: Las células horizontales, las células bipolares (orientadas verticalmente), las células de Muller y las células amacrinas se encargan de dar soporte y conexión a las estructuras retinianas, lo que hace que la información proveniente de más de 120 millones de bastones y 6 millones de conos se integre y procese para pasar luego a más de 1 millón de células ganglionares, las que ubicadas cerca del límite interno de la retina, emitirán igual número de axones que se desplazan hacia el agujero óptico y forman el nervio óptico.

_ Células ganglionares: Sus axones de dirigen hacia la superficie de la retina, para luego acodarse y seguir hacia el agujero óptico, en donde forman el nervio óptico. Los axones provenientes de la retina temporal (retina ubicada en hemiglobo externo) tienen un trayecto semicircular rodeando a la mácula; los que provienen de la mácula siguen un trayecto rectilíneo hacia agujero, formando el haz maculopapilar.

Los axones de la retina temporal se distribuyen de forma radiada. Esta distribución radiada de las fibras explica las características de los defectos de campo visual observados en el glaucoma (escotomas). Una vez llegadas a la lámina cribosa de la esclera (disposición que asume éste en el agujero óptico), la atraviesan y son mielinizadas. Dentro de la retina no contienen vaina de mielina.

Epitelio pigmentario de la retina: Monocapa de células cuyas funciones son:

- metabolismo de la vitamina A.

- mantención de la barrera hematorretiniana externa

- fagocitosis de los segmentos externos de los fotorreceptores absorción de luz.

- Intercambio de calor.

- Formación de lámina basal y producción de los mucopolisacáridos que rodean a los segmentos externos de los fotorreceptores.

El EPR se extiende desde el agujero óptico por detrás hasta la ora serrata por delante. Su membrana basal forma parte de la membrana de Bruch, mientras que su lado apical forma millones de microvellosidades que se intercalan con los segmentos externos de los fotorreceptores, otorgando de esta manera una amplia superficie de interacción. En sus paredes laterales existen gran cantidad de uniones celulares de distintos tipos, las que colaboran con la formación de la membrana hematorretiniana externa. La separación de la retina neurosensoríal del EPR se conoce como desprendimiento de retina.(8)