(11) Factores intrinsecos y extrinsecos

A la hora de realizar un CV, la realización del examen puede estar influenciada por diversos factores tanto dependientes del paciente, como factores que no dependen directamente de él. Se procederá a identificar cada uno de ellos y describir brevemente.

Factores Intrinsecos

- Diámetro pupilar: pupilas menores a 3 mm, no es recomendable realizarles un campo visual, en el caso de que nos llegase un paciente con un pequeño diametro pupilar se podría:

si el paciente viene con tratamiento con pilocarpina, se puede suspender por tres días y reemplazar por acetazolamida, que es un inhibidor de la anhidrasa carbónica. Con esto puede surgir un problema en el paciente, ya que de por sí la pilocarpina tiene baja adherencia, además que será difícil que vuelva a retomar su tratamiento.

* Como última opción, siendo la más utilizada, es dilatar, pero siempre conociendo el ángulo del paciente, ya que si es estrecho, podríamos causar una crisis aguda, siendo una urgencia oftalmológica.
Por otro lado, si la persona se dilata no puede seguir en curva, por lo que se debe realizar cuando ésta termine.

- Ametropías: Se consideran altas miopías sobre -3D y altas hipermetropías sobre los +2D. Las altas ametropías, cuando no están corregidas producen distintos defectos en el campo visual, como aumento de la mancha ciega, exclusión o desplazamiento de ésta hacia el punto de fijación, en el caso de los miopes y un alejamiento, en el caso de los hipermétropes; también se pueden producir zonas relativas y angioescotomas. Puede darse depresión o desaparición de isópteras centrales o no percepción de estímulos con menor sensibilidad.n pacientes altos amétropes y afáquicos se debe realizar el estudio con y sin lentes, dejando el mejor resultado, especialmente en la perimetría.

En caso de no obtener buena agudeza visual en un paciente con esfera y cilindro, se puede utilizar el equivalente esférico esto es válido sólo para los cilindros que no excedan los ± 1,5. 

En el campo computado se corrige siempre el astigmatismo; en el campo cinético, sólo a partir de +1D.
Es importante realizar el examen con la mejor corrección para cerca y evaluar antes de comenzar, la agudeza visual que alcanza con ella.
La campimetría (tanto de CVG como CVC) se debe realizar con corrección; la perimetría no es necesario, a no ser que dé (en el caso de CVG) la isóptera por dentro de los 30º.

En pacientes altos miopes, no es recomendable realizan el examen con sus lentes debido a la distorción que se produce por el gran aumento que tengan, es por esto que se recomienda que asista con sus lentes de contacto, y recordar que siempre al tomar la agudeza visual debe leer toda la línea para serciorarnos de que posee buena vision por la orilla del lente.

Opacidad de medios: en el CVC puede dar zonas generalizadas de disminución de la sensibilidad, resultando alterada la DM, aunque este equipo corrige este tipo de factor con la PSD.

- Factores anatómicos: Siempre hay que tomar en consideración los factores anatómicos del paciente, como es la nariz, cejas, arco supraciliar, enfermedades a la columna, parapdos muy caídos, etc… que nos podrían dar defectos inexistentes, y que nosotros como examinadores debemos tomar en consideración a la hora de realizar y de informar el examen.

- Edad: la edad es un factor muy importante a la hora de optimizar los tiempos en la realización del examen, esto porque pacientes mas añosos se fatigan y cansan mas rápido, sus respuestas cuando perciben el estimulo son mas lentas, por lo que si no consideramos este factor nos podría dar campos visuales que no corresponden con la patología real que podría tener el paciente. Otro aspecto de vital importancia con respecto a este factor es la disminución natural de las isópteras producto del adelgazamiento fisiológico de la capa de fibras nerviosas de la retina. Pero como podríamos tratar a un paciente añoso, básicamente habría que ser muy paciente con él, respetarlo, escucharlo, explicarle lento y claro las instrucciones, ir haciendo cada cierto tiempo pausas, etc…

- Sicofísicos: el perfil sicológico del paciente es muy importante, ya que debemos ser capaces de identificar a un simulador, hipocondriaco o claustrofóbico, ya que podrían ser poco consistentes las respuestas, por lo tanto poco confiable el examen.

- Cantidad de veces en que se ha realizado el examen: Existe un efecto aprendizaje después del primer campo visual.

Factores Extrinsecos:

- Del perimetrista: Experiencia, relación con el paciente, ya que es impresionante como con solo ser amable con el paciente te puede ayudar muchísimo en la colaboración que éste nos de. Es importante desarrollar un dominio de nuestras emociones, ya que se podrían interferir en el trato con el paciente.

- Instrumentales: Preocuparse de la calibración del campímetro, prestar atención a las condiciones de iluminación.

- Adaptación al examen: Se deben dejar 5 minutos para que el paciente se adapte a las condiciones del examen y se logren establecer condiciones mesópicas.

- Distancia del ojo al punto de fijación: El equipo está diseñado para que el examen se realice a 33 cms de distancia. Este punto está relacionado con la posición del paciente, si éste se aleja, disminuye el campo visual que se observa en el examen (con respecto a la cúpula), disminuyendo la sensibilidad a índices de menor intensidad.

- Distancia del lente al ojo: Es importante dejar el lente lo mas cerca del ojo, siempre que no roce con las pestañas del paciente ya que eso causará incomodidad, es importante ya que el CVC siempre se realiza con la mejor corrección pc, mientras que en el campimetro de Goldmann la perimetría se realiza sin corrección, pero la campimetría sí, a no ser que la isóptera obtenida abarque más de los 30º centrales (si es así se deja sin sus lentes, o si se realizara con lentes también, se deja la isóptera de mayor grado). La mancha ciega, el PEC y el Armaly se realizan SIEMPRE con corrección.

- Posición del paciente: Que el paciente este bien posicionado, se sienta cómodo es algo fundamental, no solo para su salud, sino para que sus respuestas sean mas fidedignas, ya que asi evitaremos que gire la cabeza, que al estar mal posicionado vea estimulos que no debería ver,etc.

- Fijación: Como examinadores, debemos estar vigilando constantemente la fijación, pues de esto dependerá la confiabilidad del examen.

- - Velocidad de desplazamiento del índice : Este punto depende mucho de las características del paciente y de la patología que presente.

Ejemplo: en pacientes neurológicamente más comprometidos, pasaremos el índice más rápido, para ver los defectos más groseros. En pacientes se pasa más lento, para observar los distintos defectos que puede presentar en la zona nasal superior, presencia de escotomas en el área de Bjerrum.

- Tiempo de duración del examen: Si la duración del examen es mayor, el paciente se fatiga, pudiendo dar defectos inexistentes. Además, los fotorreceptores se adaptan y fatigan. Por ello, si no puedo delimitar un defecto, se debe seguir con el resto y luego volver para evitar este último punto.

(4) Disposición y representación de las fibras nerviosas en la vía visual.

Disposición y representación de las fibras nerviosas provenientes de la porción central de la retina a nivel de las distintas porciones de la vía óptica.

La disposición de las fibras en la retina sigue un patrón característico, por lo que un daño percibido en el campo visual no es más que la traducción de una alteración en las fibras de la retina o de alguna parte del trayecto de la vía. A continuación veremos una representación esquemática de la disposición de las fibras nerviosas a distintos niveles de la vía óptica.

MS: maculares superiores

MI: maculares inferiores

NS: nasal superior

NI: nasal inferior

TS: temporal superior

TI: temporal inferior

Disposición de las fibras en la retina

Disposición de las fibras en el Nervio Óptico.

Disposición de las fibras en el quiasma.

Como podemos ver durante el trayecto de la vía, en todo momento las fibras siguen una distribución retinotópica, que sin embargo va cambiando de orientación, unas se van a haciendo mas mediales otras mas laterales, por ejemplo a este nivel ( quiasma) ocurren importantes cambios en la distribución de las fibras provenientes de la retina, las fibras temporales superiores siguen ipsilaterales luego se dirigen hacia medial y arriba, mientras que las fibras temporales inferiores siguen laterales e inferiores, siempre por el tracto óptico ipsilateral. Por otra parte las fibras nasales superiores se cruzan a este nivel específicamente en la región dorsal y superior del quiasma mientras que las fibras nasal inferior se cruzan por la región ventral inferior del quiasma formando la “rodilla de Von Willebrand”, saliendo hacia lateral por el tracto óptico contralateral. Así llegando hasta el ventrículo lateral, para después seguir por las cintillas ópticas. A este nivel Las fibras maculares se disponen en la parte superior, luego hay una mezcla de las fibras temporales como nasales pero las que están superior se ubican a medial y las inferiores a lateral, pero es una mezcla de temporal y nasal. Las hipernasales se ubican en la parte inferior.

Disposición de las fibras ópticas a diversos niveles de las radiaciones ópticas.

A nivel de las radiaciones ópticas, éstas se distribuyen en estrecha relación con los ventrículos laterales, alcanzando en su recorrido los lóbulos temporal y parietal del cerebro. Sin embargo hay un grupo de fibras nerviosas que no alcanzan a rodear el ventrículo lateral debiendo realizar una larga vuelta por delante de él, a este grupo de fibras se les denomina asa de Meyer.

Finalmente las fibras nerviosas llegan hasta la corteza visual primaria ubicada en el lobo occipital entre la cisura calcarina, siguiendo por supuesto una distribución retinotópica para que la información transmitida sea integrada y procesada a nivel cortical.

Disposición de las fibras a nivel de la corteza. [7]

(6) Defectos en la vía visual

En este esquema identificaré el tipo de defecto encontrado y la zona de la vía visual afectada

1. Pérdida total del CV Izquierdo por lesión en el N.O. izquierdo.
2. Pérdida total de CV en OI y cuadrantopsia temporal superior en OD. Por daño en nervio óptico izquierdo pero debido a su cercanía con el quiasma se vieron afectadas las fibras del otro ojo que “suben” hacia el nervio para luego volver a bajar. (Síndrome del ángulo anterior del quiasma)
3. Hemianopsia heterónima bitemporal. Daño en el quiasma.
4. Hemianopsia heterónima binasal. Daño en el quiasma.
5. Hemianopsia homónima derecha no congruente. Daño en la cintilla óptica.
6. Hemianopsia homónima derecha. Lesión retroquiasmática.
7. Hemianopsia homónima derecha con respeto macular. Lesión cercana a la corteza.[3]

Para intentar una localización topográfica de la lesión en la vía óptica que basarse en los siguientes aspectos:

- Si la lesión es homónima o heterónima

- Si hay respeto macular o no

- Congruencia de las lesiones

- Si es unilateral o bilateral.

Antes de comenzar a describir la localización de las lesiones es importante aclarar algunos conceptos:

_Hemianopsia: Alteración de la mitad del campo visual,

_Cuadrantopsia: Afección de un cuarto del campo visual

_Congruencia: Grado de similaridad del defecto del campo visual de un ojo con respecto al otro. Hay mayor congruencia cuanto más posterior sea la lesión.

_ Respeto macular: Defecto en el campo visual homónimo congruente pero que no pasa a llevar los grados centrales que comprende la macula (5°). Se observa en lesiones de la corteza occipital.

1) Si la lesión es a nivel del nervio óptico las afecciones serán generalmente unilaterales e ipsilaterales

2) A nivel del quiasma los principales defectos campimetricos q encontraremos son los siguientes :

Escotoma de la unión (síndrome de ángulo anterior del quiasma)

Lo producen lesiones que se ubican en la unión del nervio óptico con el quiasma. Se produce un escotoma central homolateral por afección del nervio óptico y un defecto temporal superior contralateral por el daño de las fibras de la rodilla de Von Wilbrand.

Hemianopsia bitemporal

Se debe a daño de las fibras del cuerpo del quiasma. Es el patrón de daño quiasmático más clásico. Las lesiones que comprimen el quiasma desde arriba (por ejemplo craneofaringeomas) producen defectos bitemporales de predominio inferior y las lesiones que comprimen el quiasma desde abajo (por ejemplo tumores hipofisiarios) producen preferentemente defectos bitemporales superiores.

Síndrome del quiasma posterior

La lesión de las fibras maculares, que se ubican en las porciones más posteriores del quiasma producen hemiescotomas centrales bitemporales.

Hemianopsia binasal

Se debe a compresión lateral del quiasma. Es muy rara. Se debe plantear el diagnóstico diferencial con glaucoma o alteraciones funcionales de la visión.

3) En la vía óptica retroquiasmatica los principales defectos campimétricos que encontraremos son las hemianopsias homónimas, esto debido a que esta parte de la vía constituida por fibras que traen información de los hemicampos contralaterales. Las características van a ser propias del nivel del daño.

- Daños a nivel de la cintilla óptica se verá representado por alteraciones campimétricas como defectos homónimos incongruentes, comprometiéndose principalmente el hemicampo temporal.

- Daños a nivel del cuerpo geniculado lateral, nos dará lesiones semejantes a las encontradas en la cintilla óptica con defectos campimétricos de aspecto como dedo de guante.

- Ahora daños a nivel de las radiaciones ópticas el tipo de defecto dependerá del área lesionada, ya que si la lesión se ubica en la porción anterior, tendremos una hemianopsia homónima contralateral, sin respeto macular y habitualmente congruente, mientras que si el defecto es en la porción posterior tendremos una cuadrantopsia homónima.

- A nivel de la corteza encontraremos defectos campimétricos con la máxima congruencia, siendo lo mas frecuentes los defectos homónimos congruentes, también puede haber visión tubular, (producto de infartos en ambas arterias cerebrales posteriores) o hemiescotomas centrales homónimos ( en lesiones de solo una arteria cerebral posterior).[4,5]

(13) Analisis de campos visuales en CVC

CV en que ambos presentan una contracción inferior bilateral, con respeto de la línea media, este tipo de defectos altitudinales frecuentemente esta asociados a accidentes vasculares.

2 Programa 30- 2, cooperación regular ( 33% falsos positivos)

- En la escala de grises vemos una disminución general de la sensibilidad, al igual que en la desviación total, debido a que al comparar punto a punto la sensibilidad con su grupo etáreo nos damos cuenta que cada punto se encuentra con una sensibilidad disminuida, esto también se ve reflejado en la DM de – 11.37, muy baja la sensibilidad global en relación a su grupo etareo, sin embargo al compararlo con su islote de visión teorica, la cantidad de puntos estadísticamente con sensibilidad disminuida es menor, esto nos puede decir que se trata de una opacidad de medios.

1) Programa 24-2 solo escalas de grises, si bien este diagrama es solo una aproximación cualitativa y no representa necesariamente ese tipo de defecto, como es el único dato, se puede decir que en el primer campo, se presenta un depresión nasal superior, similar a un escalon nasal incipiente, además un par de escotomas dentro del área de Bjerrum y un aumento de mancha ciega, todos signos de evolución campimetrica de un paciente glaucomatoso.

- En el segundo diagrama de grises, se observa un escotoma paracentral en el cuadrante nasal superior que probablemente este comprometiendo la fijación, por eso convendría realizar un umbral foveal. ( posible degeneración macular o neuritis óptica).

1) Programa 120 campo completo con cuantificación de defectos. Este tipo de examen analiza los 30° centrales, los puntos vistos por el paciente previo calculo de la sensibilidad relativa al umbral esperado,se indican con un círculo, mientras que en los puntos que no ve, se calcula la profundidad del defecto en decibeles.

- Los defectos principalmente se concentran en el cuadrante nasal superior y nasal inferior.

1) Programa 30-2, OI, buena cooperación, escala de grises con defectos no muy profundos y difusos, en el gráfico de la desviación total vemos que la sensibilidad punto a punto en comparación con su grupo etáreo esta en rangos normales, mientras que en el gráfico de la desviación patrón, vemos 2 puntos estadísticamente con un umbral mas bajo de sensibilidad en comparación con su isla de visión teórica en el cuadrante temporal inferior.

- La DM no se encuentra alterada y la PSD nos da un valor distinto de cero que podría deberse a cierta irregularidad del campo que sin embargo no es algo significativo.

1) Programa 24-2 OD, en la escala de grises no se ve nada especial, en el diagrama de la DM se observan puntos da baja sensibilidad principalmente en la zona central del campo, y que persisten en el diagrama de la DSM, evidenciando defectos en el punto de fijación.

1) Programa 10-2, en el diagrama de grises no se aprecia nada especial, sin embargo en el diagrama de la DM, hay puntos de menor sensibilidad en comparación con su rango etareo, pero al fijarnos en el diagrama de de la DSM, es decir comparar sus respuestas con su islote de visión teorica, la cantidad de puntos con baja sensibilidad disminuye, persistiendo algunos, esto nos dice de la irregularidad del campo visual, presencia de escotomas y una probable opacidad de medios.

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Hemianopsia homónima izquierda no congruente que puede ser producida por alguna lesión anterior parcial de la cintilla óptica. En estos casos, la diferencia entre los defectos de ambos ojos es mayor cuanto más anterior y próxima al quiasma sea la lesión.

1) En este campo podemos identificar una hemianopsia heterónima bitemporal en una visión tridimensional del campo visual. Este defecto es patognomónico de daño de las fibras que se decusan en el quiasma.

1) En este campo encontramos una hemianopsia heterónima binasal que puede ser por daño quiasmático

1) En este campo podemos encontrar una hemianopsia heterónima bitemporal, en escala de grises. Es patognomónico de defecto por daño quiasmático.

1)

(12) Analisis de campos visuales Goldmann

Defectos en el Campo visual.

Contracción

Se caracteriza por una pérdida total de un área del campo visual, para cualquier estímulo con el que se evalue, sin importar el tamaño no el brillo de éste, el margen de este defecto es de término abrupto, coincidente con todas las isópteras, este tipo de defecto principalmente es periférico, aunque también puede ser total, central, parcial, escotomatosa, hemianoptica.

Es un defecto poco frecuente, por lo que tienen importante valor diagnóstico y pronóstico. Siempre debe buscarse con varios índices mínimo tres. Un ejemplo de contracción sería la mancha ciega, o una nariz o arco superciliar muy grande podrían dar la sensación de una contracción.

Depresión

Es el defecto mas común

Estos defectos se producen por la disminución de la agudeza visual dentro de una determinada área del campo. Puede afectar todo el campo o sólo parte de éste.

Para definir un defecto como depresión, este debe afectar a lo menos a dos de las isópteras evaluadas. En el campo visual computarizado en esta zona veremos una disminución de la sensibilidad sectorial o global dependiendo de cada caso, es importante también evaluar los índices globales y de confiabilidad, antes de definir un defecto.

Depresión general : Aquella en la cual todas las isópteras están afectadas (son más pequeñas que lo normal o se encuentran afectas en una determinada zona), incluso podrían desaparecer las isópteras más pequeñas, es decir aquellas estudiadas con índices de menor intensidad.

Depresión Parcial o Local

Defecto más común dentro del campo visual. Este tipo de defecto puede tomar diferentes formas y ubicaciones y como su nombre lo indica afecta sólo a una parte del campo visual.

Pueden ser clasificadas a su vez según:

- Posición (vertical; origen neurológico, horizontal; origen vascular).

- Forma: Puede ser de forma de cuña, de haz de fibras nerviosas, anular, etc. El defecto en sector y binocular más común es la hemianópsia, la que puede ser homónima en la que se afecta el mismo lado del campo, es decir ambos campos derechos o izquierdos y representan normalmente lesiones o alteraciones de la vía visual por detrás del quiasma óptico. Mientras más congruente sea el defecto encontrado, la lesión está más cerca de la corteza visual.

Un defecto congruente es aquel en que ambas mitades del campo son simétricas en tamaño, forma, densidad, márgenes y demás características.

Heterónima, se afectan ambos campos nasales o ambos campos temporales y representan normalmente lesiones o alteraciones de la vía visual a nivel del quiasma óptico.

Cuadrantopsia Homónima, se afectan los cuadrantes del mismo lado del campo ya sea del campo superior o inferior, es decir ambos cuadrantes derechos superiores o inferiores o ambos cuadrantes izquierdos superiores o inferiores.

Cuadrantopsia Heterónima, se afectan ambos cuadrantes nasales o temporales ya sea del campo superior o inferior.

Hemianopsia Altitudinal, puede ser mono o binocular. Si es binocular afecta a ambos campos superiores o inferiores. Las monoculares generalmente se asocian a una lesión prequiasmática.

- Mono o Binocular.

- Tamaño: importante para evaluar evolución en patoloías crónicas o progresivas

- intensidad

- uniformidad: regular o irregular

- márgenes: mientras mas abruptos el pronóstico de la lesión será mas malo, que si el margen es en declive.

- Su comienzo y curso: nos ayudara en el diagnóstico del defecto, ya que un comienzo brusco, se asocia a defectos de origen vascular, mientras que un comienzo lento, se puede asociar a un tumor.

Escotoma

• Zona de depresión del campo visual rodeada de una zona de mejor A.V. o sensibilida. Según su ubicación se pueden clasificar en: Centrales, Paracentrales, Centrocecales, Arciformes. Según su forma se pueden clasificar en: Arqueado, Circular, Anular, Zonular, Hemianóptico, Cuadrantóptico. Y por último según su sensibilidad se puede clasificar en escotomas absolutos y escotomas relativos.

Escotadura

Puede definirse como un “pellizco” en el campo. Generalmente son periféricas, ubicándose en cualquier cuadrante.[6]

Ahora se analizará deviersos campos visuales Goldmann

CV OD y OI se observa un defecto de contracción tipo hemianoptica homónima, con limite abrupto para todos los índices con los que se trabajó ( V/4, I/4, I/3, I/2).

Considero que estuvo muy bien el hecho de probar con varios índices para comprobar que se trate de una contracción.

Este tipo de defecto lo mas probable es que sea por daño neurológico a nivel de la cintilla óptica derecha.

1) Goldmann OD, índices utilizados I/4, I/2 y, como el I/2 resultó ser tan pequeño, se buscó el índice I/3.

- Se observa una depresión temporal superior con I/3 y exclusión de mancha ciega con I/2

- Se realiza PEC a los 15°en busca de escotomas detectables estáticamente, PEC (-)

- Posible paciente con glaucoma.

1) CV OD depresión general de las isópteras, especialmente con I/2 por lo que se decide realizar con índice I/3.

- Exclusión de mancha ciega con I/2

- Daño glaucomatoso.

1) CV OD, índices utilizados V/4, I/4, I/2 depresión general y mas marcada en el cuadrante superior con todos los índices

1) CV OI, índices utilizados: I/4, I/3 y I/2, al ser tan reducida la isóptera con I/2, con un índice intermedio ( I/3) se busca algún defecto en esta zona.

- Exclusion de mancha ciega con índice I/2.

- Zona relativa temporal a la mancha ciega.

1) CV OD índices utilizados V/4, I/4, I/3

- depresión general de todas las isópteras.

- Exclusión de mancha ciega con índice I/4, y defecto altitudinal con este índice

- Con V/4 isoptera irregular, con leve depresión en cuadrante nasal superior.

- Aumento de mancha ciega ( delimitada con V/4) que comienza a seguir la distribución de las fibras nerviosas.

- Remanente de visión central con índice I/2.

1) CV OI índices utilizados: I/4, I/3, I/2. Con índice I/2 la isóptera fue mas pequeña de lo normal , por lo que se buscón algún defecto con índice I/3.

- Campo levemente disminuido probablemente por la edad del paciente.

1) CV OD índices utilizados: I/4, I/2.

- Campo aparentemente normal, presenta una mancha ciega mas pequeña y un leve corrimiento de ésta.

- Se realiza PEC a los 15° dando PEC (-).

1) CV OD depresión con carácter de contracción del tipo hemianoptico sin respeto con la línea media, afectando la visión central, se estudio con índices I/4, I/3, I/2 y con V/4 para ver si el defecto era absoluto. Posible daño por compresión.

1) CV OI del mismo paciente anterior, índices: I/4, I/3, I/2 y V/4.

- Se observa una depression con características de contracción en el cuadrante temporal superior, debido a que en el sector superior al probar con tres índices resultan los mismos márgenes.

- Con V/4 se logra delimitar la mancha ciega, ya que con el resto de los índices presentan exclusión de esta con I/3 islote de visión nasal, y con I/2 solo se encuentra una zona de relativa ( probablemente fue un islote de visión). Debido a la bilateralidad del defecto nos confirma la hipótesis de que sea un daño por compresión.

1) CV OD, índice I/4 encontrándose una isóptera normal, aunque no se evaluó con otros índices.

- - Gran escotoma central que cubre los 10° centrales. esto lo podríamos encontrar en patologías como la neuritis óptica.